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1、AI医疗病例智能控制平台解决方案,XXXXX,XXXXX,目录,一、背景,二、现状三、方法 四、效果 五、体会,3,新形式下对病案质量的相关规定,中华人民共和国民法通则,住院病案首页数据填写质量规范（暂行）,住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）,电子病历应用管理规范（试行）（2017版）,电子病历系统功能规范（试行）2010版,“十三五”全国人口健康信息化发展规划,关于建立现代医院管理制度的指导意见,“十三五”深化医药卫生体制改革规划,关于城市公立医院综合改革试点的指导意见,关于深化医药卫生体制改革的意见,关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知,中华人民共和国
2、侵权责任法,中华人民共和国刑法,中华人民共和国执业医师法,中华人民共和国电子签名法,医疗事故处理条例,医疗机构管理条例实施细则,医疗纠纷预防和处理条例,医疗机构病历管理规定,病历书写基本规范,电子病历基本规范（试行） ,4,新形式下的病案公开和病案质量,医疗纠纷预防和处理条例国令第701号（2018年10月1日起实施）第十六条 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影 像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务 院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服
3、 务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历 资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应 患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收 费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查 阅、复制病历资料。,关于进一步推进以电子病历为核心 的医疗机构信息化建设工作的通知国卫办医发201820号,四.（一）.3. 加强质量控制和评价。医疗机构要利用 电子病历信息系统开展医疗服务质量控制、效果和效 率指标的统计分析和评价。建立质量控制信息化指标 体系，确立质控节点和方法，实施全程、实时、全面 医疗质量控制。开展医疗管理相关检查和医疗机构评 审评价工作应当充分利用电子病历信息系统
4、，通过线 上或线下，标准端口或插件采集数据，远程分析评 价，实现“四减少一提高”，即减少现场检查专家数 量、现场检查内容、现场检查时间、现场人为干扰和 提高检查结果真实可靠性。,医疗纠纷案件中所涉及到的 病案 几乎全部 存在缺陷。,在医疗纠纷案件中， 患者告赢医院的法宝 就是从病,案中找缺陷。,5,新形式下对病案质量的要求,作用,依据,方法,应用,发挥基础性作用病案质量体现医疗质量，医疗质量提升必须推动病案质量提升,提供基础性数据质量数据来源于病案，并真实反映能力,制定科学评价方法加大病案数据挖局、提取、分析力度，围绕质量绩效，运用现代评价 方法开展多维度、多层次评价评价结果应用目标责任考核、
5、重点专科评价、医院等级评审、重大专项测评、资源 下沉测评,病 案 质 量,6,病案质控制度中关于病案书写的要求,客观,记录患者客观存在的信息,及时,按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历书写,真实准确,记录的信息与事实发生的一致,完整,对诊疗活动全过程相关信息进行记录,规范,医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑,7,目录,一、背景,二、现状三、方法 四、效果 五、体会,8,病案质控的规定和现状,3-5%多数医院仅能完成 全院病案量的,具有临床医学背景的高学历 质控专员丰富的临床经验；熟练掌握并按质控知识。,全国质控人员为大专及以下学历,临床医学专业背景的质控专员人数占比,北京地区质控人员考试平
6、均及格率,10%以下55%60%,20%质控量应超过 全院病案量的,多数专员仅能实现形式质控和简单质控； 少数质控专员能实现符合要求的病案质控， 但效率为 3-4 份/天，质量与效率无法兼顾。,质控专员人数与医院床位数比需超过,医院平均有3-5位质控专员,人员数量有限,工作效率有限,人员能力有限,质控质量有限,国家规定1:50,行业现状85%以上医院未达标,医疗事故处理条例,病历书写基本规范 医疗机构病历管理规定电子病历基本规范（试行）,关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知,医疗纠纷预防和处理条例,9,三院病案质控的历史沿革,科室,院部,病案质控 制度,约10%病案质控
7、量,专家组每个月抽查病案,科质控员和主任自查，进行打分评级,重点病案做重点检查为主,病案室工作人员做首页完整性核查,病案室,病案质控 程度,覆盖面,覆盖率,10,目录,一、背景,二、现状三、方法 四、效果 五、体会,11,AI 病案质控方法：利用自然语言处理技术进行病历结构化,医疗文本数据以其丰富的数据维度得到了广泛的 重视，其包含了疾病诊断、症状、检查及治疗等各方 面信息，是进行疾病规律挖掘、药物效果研究、疾病 诊断及鉴别诊断等应用的丰富数据资源。自然语言处理引擎是可以对文本进行语义分析及 提取的一种人工智能技术，可利用百万级专业的医学 词库及语料库进行模型构建与训练，能达到的分词准 确率达
8、99%，命名实体识别的准确率达97%，实现了 在对医学文本充分结构化的基础上仍能最大程度保留 文本中的语义及关联，从而使得由计算机对病历的内 涵进行分析与质控变得可行。NLP引擎结构化效率高，可达单机千份/0.5小 时，其决定了由计算机进行病历质控的效率；NLP引 擎能够充分解决由于质控专业人员有限导致的质控量 低、难以实现行业及DRGs对病历质控量的要求等问 题，其在提高效率的同时也可节省大量人力成本。,12,医学语言表述方式多样，如对于“胸痛”症状的 表述可能包含“胸部不适”、“胸部疼痛”、“胸 疼”、“胸痛”、“胸侗”等多种形式，并且不同 系统中对于同一术语的表述不一，如“乙肝表面抗 原
9、”、“乙型肝炎表面抗原”、“HBsAg”、“表 面抗原”等表示同一指标。针对医学表述的多样性，以及不同系统标准下疾病、指标、治疗等术语 表达不一致的问题，可以以ICD-10、ICD-9-CM3等 行业标准及权威教材用词为基础，通过标准化的数 据清洗流程将医学自然语言进行规范化及标准化， 完成多样化数据至标准化、规范化数据的转换过程，以便于对医学用语规范性进行评价，以及对信 息进行匹配、对比、分析。,AI 病案质控方法：规范化模型进行数据清洗和标准化处理,13,利用 AI 方法助力病历管理,电子病历（包含化学检验、影 像检查报告等）,14,病历质控,内涵质控（关键）术语规范性、数据一 致性、逻辑
10、一致性、 诊断充分性、药物相 互作用等,形式质控内容完整性、 时效性等语言语义 NLP,诊断算法,病历质控包括形式质控和内涵质控助力病历质控的AI系统需要同时具备符合医学逻辑的 NLP 引擎和诊疗判断算法能力,人工智能可以自动理解病案原文,自然语言处理与理解是基础,诊断算法评估决策质量,15,出院记录中 未总结诊疗经过,手术操作 描述不得当,手术记录 遗漏重要步骤,检查结果 未结合病情 做必要分析,使用非医学术语,诊断依据 不充分,诊断书写 不完整,出院情况 和出院医嘱 未清楚说明,入院前检查 描述不清晰 不准确,术前未探讨 并发症与 紧急状况,诊疗计划 用套话,首页中未对 诊断准确编码,上级
11、医师查房 未分析病情,知情同意书 过于笼统,术中并发症未描述,体格检查 不充分,检查结果 未结合病情 做必要分析,鉴别诊断未讨论或不清晰,现病史描述 过于简单,解剖层次 书写不准确,拷贝病历 依赖模板,人工智能找出如下病案内涵缺陷,常见内涵缺陷,16,AI 病案质控方法：利用机器学习构建诊疗模型,诊疗模型是可以利用已知的患者病情、治疗等信息，对后续临床处置提供决 策建议的人工智能模型。AI诊疗模型以真实临床病历作为数据基础，利用NLP引 擎结构化临床病历，整合多任务学习、高稀疏学习及在线学习构建模型。该诊疗模型既可以为医生提供临床决策支持，进而提高临床诊疗效率及质 量；也可以实现对临床路径的合
12、理性及充分性的精准分析，进而提升临床病历质 量。该模型可以快速扩充病种，其可以解决病案质控人员无法对各科室专业内容 进行分析与评判的难题。该诊疗模型利用真实临床数据作为训练数据，从而解决了利用知识库构建模 型难以适应多变的真实个体且无法实现精准化的问题；且智能的诊疗模型不是对 疾病、治疗方案等的“是”与“否”的判断，其会综合考量患者病情及变化，进而在 提供决策建议的同时对主次要性进行分析与排序。模型所用训练数据均为来自大 型三级医院和本院的经质量筛查且经脱敏的临床病历，从而习得专家级的诊疗思 维及能力。,17,应用了人工智能来自动化完成病案质控,患者入院,患者出院,归档,终末质控,环节中质控,
13、病案质量监控平台,管理者,质控组,医生,查看病案质量总体情况，制定改进措施,快速核查质控结果及病案修改情况,追踪个人病案质量，修改病案缺陷,Do（执行）-,病案质量分析,Plan（计划）- 质控范围规划,Check（检查）- 缺陷原因分析,Act（处理）- 缺陷修正,18,目录,一、背景,二、现状三、方法 四、效果 五、体会,19,AI 病案质控效果：内涵质控,病历质控包括形式质控和内涵质控，内涵质控才是复杂和关键的内容。,20,AI 病案质控效果：内涵质控,21,病案监测系统展示：登陆页面,输入账号密码登陆病案监测系统,颐圣智能 AI 病案质控 / 22,AI 病案质控效果：病历列表,病案质
14、量详情,用户点击顶部导航栏的 病案质量管理 按钮或其下拉菜单中的 病案质量详情 按钮，跳转至该页面。,基本信息、病历列表用户可在页面内查看病案质量的统计数据（图中 1 区）及病历列表（图中 2 区）。,用户点击病历列表中任意一行后的 质量评价 按钮（图中 4 区），在新的标签 页打开该份病历的页。,用户点击病历列表中任意一行后的 病历详情 按钮（图中 3 区），在新的标签页打 开该份病历的页,23,病案监测系统展示：病案质量详情（病历详情）,24,AI 病案质控效果：病历详情,病历详情点击病历列表中任意一行后的 病历详情 按钮，跳转至该份病历的 页。可查看该份病历的原文,质量评价点击 质量评价
15、 按钮，可进入新页面查看该份病历的质量评价。查看病程,点击 查看病程 按钮，可进入新页面查看该患者的病程记录。,结构化详情,可查看该份病历的结构化详情。,25,病案监测系统展示：病案质量详情（质量评价）,26,AI 病案质控效果：入院记录,一般情况描述有缺陷,血压数值缺失。,主要症状描述有缺陷【内涵缺陷完整性】【麻木】缺失如下项：起病缓急、频率、性质、程度、伴随症状、缓解方式；【无力】缺失如下项：起病缓急、频率、性质、程度、伴随症状、缓解方式；【头痛】缺失如下项：起病缓急、频率、程度、伴随症状、缓解方式；“伴随症状”缺失如下项：眩晕、呕吐、失语、昏迷、吞咽困难、大小便失禁。,【内涵缺陷完整性】
16、,缺失如下项：精神、睡眠、二便、体重。个人史描述有缺陷【内涵缺陷客观性】地方病及传染病描述、职业和工作条件描述缺陷、冶游史描述缺陷。生命体征描述有缺陷【形式质控真实性】,27,AI 病案质控效果：病程记录,首次病程记录病例特点未归纳；首次病程记录缺失如下项：诊断依据、鉴别诊断。,首次病程记录部分内容与入院记录的现病史、体格检查雷同性达 100%。,诊疗计划过于笼统，需提炼概括。,主治医师首次查房记录描述有缺陷,缺失如下项：拟诊讨论、鉴别诊断、具体医嘱。,首次病程记录描述有缺陷【内涵缺陷完整性】,28,与入院记录雷同【形式质控客观性】,诊断治疗计划不清晰【内涵缺陷完整性】,人工智能自动标注病案缺
17、陷,质控结果精准定位， 支持人工调整与标记,29,AI 病案质控提供了多维度数据统计后台,统计分析结果包括：平均病案缺陷、缺陷类型分布、各科 室病案率、病案质量等级分布等。各个科室病案质量一目了然,30,病案监测系统展示：病案质量统计,31,人工智能病案质控的效果,传 统 人 工 方 式 质 控,3-4 份/人/天严格按照指控标准进行的质控量,难以完成质控量要求 人力质控标准不统一 易受疲劳等因素影响,5%病案质控低质量完成全院5%病案质控,质控标准统一不受疲劳等个人因素干扰,理论值 30000 份/单机/天 严格按照指控标准进行的质控量,100%病案质控每日高质量完成全院100%病案质控,主
18、要质控方法,形式质控,首页质控,完整病案质控主要质控方法,形式+内容,人 工 智,病 案 质 控,A能I,32,AI 病案质控系统在医院管理上遵循了 PDCA,Plan（计划） 质控范围规划,Do（执行） 病案质量分析,Check（检查） 缺陷原因分析,Act（处理） 缺陷修正,对全院已生成及每日新生成病 案进行及时的质量分析、评分 及级别划分,内置国内及行业质控标准，自 动将其应用于平台上全部病历 进行质量分析，并进行评分及 级别划分,对每一份独立病案及各病种、 各科室、全院等多级别的病案 进行缺陷原因分析，指出问题 及原因,将病案质控结果及缺陷原因即 时反馈至病案书写人员，提醒 修正，并对
19、修正后结果再次进 行判断,保证质控质量,精准定位原因，便于改进,全面提供病案及医院管理质量,提高质控效率，优化质控流程,契合 PDCA 循环，科学管理质控流程,工作人员做,AI 系统做,工作人员做,AI 系统做,33,人工智能病案质控的效果大大提升病案质控量,100%病案质控量,机器每天自动化检查病案生成报告，专家组抽查复核,AI检查打分评级，科质控员和主任复核,所有病案做重点检查（出院病案和历史病案）,AI系统做全面核查，病案室工作人员复核,科室,院部,约10%病案质控量,专家组每个月抽查病案,科质控员和主任自查，进行打分评级,重点病案做重点检查为主,病案室工作人员做首页完整性核查,病案室,
20、覆盖面,覆盖率,传统人工病案质控,使用AI病案质控后,34,目录,一、背景,二、现状三、方法 四、效果 五、体会,35,数据安全：AI 病案质控系统部署在院内,提供病案脱敏工具，双重隐私防护,院内私有云部署，病案信息不出 院，保证数据安全对接院内系统，多维度校验病案,医院内网,脱敏工具,智能质控 服务器,PACS,EMR,LIS,HIS,36,使用AI 病案质控系统后的体会,良好的病案质控管理是医院医 疗质量水平的重要体现；也是 HIMSS 评级的重要参考。引入人工智能（AI )病案质控 系统半年多：,为临床教学、科研提供可靠的数据基础,提升医院医疗质量建设和信息化建设水平,提升卫计委病案质控抽查合格率,降低本院医疗纠纷的发生率,降低 DRGs 下医保局拒赔风险提前质控到位，减少不必要赔付损失,37,感谢聆听！,